第二节 女性生殖系统和乳腺常见肿瘤（1 / 2）

第二节 女性生殖系统和乳腺常见肿瘤

2018-04-15 作者： 吴义春

第二节 女性生殖系统和乳腺常见肿瘤

一、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌

（一）子宫颈上皮内瘤变

子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）是指子宫颈上皮从**型增生到原位癌的连续演变过程。Www.Pinwenba.Com 吧子宫颈上皮**型增生（cervical epithelial dysplasia）属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大、深染，核浆比例增大，核分裂象增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级：Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。

子宫颈原位癌（carcinoma in situ）是指**型增生的细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体，仍然属于原位癌的范畴。

从鳞状上皮**型增生到原位癌是一逐渐演化的过程，将二者共同称为子宫颈上皮内瘤变。CIN-Ⅰ为Ⅰ级**型增生；CIN-Ⅱ为Ⅱ级**型增生；CIN-Ⅲ则包括Ⅲ级**型增生和原位癌。

（二）子宫颈癌

子宫颈癌（cervical carcinoma）是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。发病年龄以40～60岁居多。子宫颈癌曾是女性肿瘤死亡的首要原因，由于子宫颈脱落细胞学检查的推广和普及，使许多癌前病变和早期癌得到早期防治，晚期癌较过去明显减少，5年生存率和治愈率明显提高。

1.病因 子宫颈癌的病因与发病机制尚未完全明确，一般认为与早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等多种原因有关，流行病学调查说明性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病最主要的原因。近年来研究发现其与某些病毒感染有关，特别是HPV感染与子宫颈癌的发生密切相关，尤其是HPV-16、HPV-18为高危险性亚型。

2.病理变化 肉眼观察，子宫颈癌可分为四型：①糜烂型，病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆、易出血，外观上与宫颈糜烂不易区分；②外生菜花型，最常见，癌组织主要向子宫颈表面生长，可有坏死和浅表溃疡形成；③内生浸润型，癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，表面较光滑；④溃疡型，癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡。子宫颈癌组织学类型以鳞状细胞癌居多，约占90%，其次为腺癌。

3.扩散

（1）直接蔓延 癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体，向下可累及**穹隆和**壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。

（2）淋巴道转移 是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先转移至子宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。

（3）血道转移 较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝。

4.临床病理联系 早期子宫颈癌常无自觉症状，与子宫颈糜烂不易区别。随病变进展，癌组织破坏血管，患者可出现不规则**流血或接触性出血。因癌组织坏死继发感染，同时刺激宫颈腺体使其分泌亢进，可致白带增多，伴有特殊腥臭味。晚期因癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。当癌组织侵及膀胱及直肠时，可引起子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。对于已婚妇女，定期做子宫颈脱落细胞学检查，是发现早期子宫颈癌的有效措施。

知识拓展

人类**状瘤病毒

人类**状瘤病毒（human papillomavirus, HPV），是一种嗜上皮性病毒，有高度的特异性，HPV是一组病毒的总称，组成一个科，其病毒形态类似，但DNA限制性内切酶图谱各异，核壳体蛋白质的抗原性不同。城市、农村妇女高危型HPV感染率分为别15.2%和14.6%，20～24岁和40～44岁两个年龄段呈现感染高峰。其中，HPV16型和18型是导致中国妇女患子宫颈癌的最主要原因。http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412120/20140822153549/images/128/Image0.jpg

二、子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）是女性生殖系统最常见的肿瘤。发病有一定的遗传倾向，雌激素可促进其生长，多数肿瘤在绝经期以后可逐渐萎缩。

1.病理变化 多数肿瘤发生于子宫肌层，一部分可位于黏膜下或浆膜下，脱垂于子宫腔或子宫颈口。肌瘤小者仅镜下可见，大者可超过30 cm；单发或多发。肿瘤表面光滑，界清，无包膜（图20-1）。切面灰白，质韧，编织状或漩涡状。镜下，瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，束状或漩涡状排列，胞质红染，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见，缺乏异型性。平滑肌瘤极少恶变。

2.临床病理联系 患者多出现月经量增多、经期疼痛、膀胱直肠压迫症状等表现；可出现腹部肿块和腹胀；肌瘤改变了宫腔形态，从而影响患者的生育能力，可致不孕或流产。

三、滋养层细胞疾病

（一）葡萄胎

葡萄胎（hydatidiform mole）又称水疱状胎块，是胎盘绒毛的一种良性疾病，可发生于育龄期的任何年龄，以20岁以下和40岁以上女性多见，这可能与卵巢功能不足或衰退有关。

1.病因 葡萄胎可分为完全性和部分性两种。近年来葡萄胎染色体研究表明，90%以上完全性葡萄胎为46，XX，两条X染色体均来自父方，缺乏母方功能性DNA。其余10%的完全性葡萄胎为空卵在受精时和2个精子结合（23，X和23，Y），染色体核型为46，XY。上述两种情况提示完全性葡萄胎均为男性遗传起源。由于缺乏卵细胞的染色体，故胚胎不能发育。

部分性葡萄胎的核型绝大多数为69，XXX或69，XXY。由带有母方染色体的正常卵细胞（23，X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46，XY）或两个单倍体精子（23，X或23，Y）结合所致。

2.病理变化

（1）肉眼观察 胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水疱，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄。若所有绒毛均呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎（见图20-2）；部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属器官者，称为不完全性或部分性葡萄胎。绝大多数葡萄胎发生于子宫内，个别病例也可发生在子宫外异位妊娠的所在部位。

（2）光镜观察 葡萄胎有以下特点：①绒毛因间质高度水肿而增大；②绒毛间质内血管减少或消失；③滋养层细胞有不同程度增生，为葡萄胎的最重要的特征（图20-3）。

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绒毛间质明显水肿，滋养层细胞明显增生

3.临床病理联系 患者多半在妊娠的第4或第5个月出现症状，由于胎盘绒毛水肿致子宫体积明显增大，超出相应月份正常妊娠子宫大小。因胚胎早期死亡，虽然子宫超过5个月妊娠大小，但仍听不到胎心，亦无胎动。由于滋养层细胞增生，患者血和尿中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）明显增高，是协助诊断的重要指标。滋养层细胞侵袭血管能力很强，故子宫反复不规则流血，偶有葡萄状物流出。如疑为葡萄胎时，大多数患者可经超声检查确诊。

葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数能痊愈。约有10%的完全性葡萄胎患者可转变为侵袭性葡萄胎，2.5%左右可恶变为绒毛膜上皮癌，而部分性葡萄胎很少引起绒毛膜上皮癌。在临床护理时，应注意葡萄胎患者刮宫后的出血情况，并做好超声波检查和尿液的复查工作，必须连续复查尿液中HCG的水平。如该指标持续升高，表示有胎块残留或有恶性倾向，应进一步检查并拟定治疗和护理方案。

（二）侵袭性葡萄胎

侵袭性葡萄胎（invasive mole）为界于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤。侵袭性葡萄胎和良性葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层内。

肉眼观察：紫蓝色出血坏死结节，甚至向**、肺、脑等远方器官转移。

光镜观察：滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎明显，常见出血、坏死，其中可查见水疱状绒毛或坏死的绒毛。

大多数侵袭性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。即使不用化疗，转移灶内的瘤组织也有可能自然消退。

（三）绒毛膜癌

绒毛膜癌（choriocarcinoma）也称绒毛膜上皮癌，简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。绝大多数与妊娠有关，50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠等。以30岁左右青年女性多见，发病机制不详。